Les anémies

juin 22nd, 2016 | Redigé par admin in Anémies - (0 Comments)
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© chiarafornasari

Une anémie signifie qu’il y a un nombre réduit de globules rouges circulants, elle est assez fréquente chez les chiens et les chats. Les propriétaires ne se rendent en général pas compte que leur animal est anémié, et viendront chez le vétérinaire à cause des signes cliniques qui en découlent, comme une léthargie ou un collapsus, ou encore à cause des symptômes liés à une maladie sous-jacente. L’anémie résulte de l’un de ces trois mécanismes :

  • Une hémorragie (perte de globules rouges)

  • Une hémolyse (destruction de globules rouges)

  • Une mauvaise production de globules rouges

Les analyses sanguines permettent de classer les anémies comme régénératives (s’il y a des signes de production de globules rouges) ou arégénératives (lorsque la moelle os­ seuse est incapable de produire autant de globules rouges qu’il en faudrait). Cette classification donnera des indices sur l’étiologie, et renseigne sur le pronostic, car en général s’il n’y a aucun signe de régénération,le pronostic est plus mauvais.

Principaux diagnostics différentiels

* Hémorragie (régénérative, bien que la production maximale puisse mettre 3-5 jours à se mettre en place)

  • Traumatisme (ex : accident de la voie publique (AVP) ou rupture artérielle)

  • Hémorragie d’origine tumorale (ex : hémangiosar­ come splénique)

  • Hémorragie postchirurgicale

  • Ulcère gastro-intestinal

  • Infestation ectoparasitaire sévère (plus rarement endoparasitaire)

  • Troubles de l’hémostase (ex : toxicité de la couma­dine, maladie de von Willebrand, thrombocyto­pénie ou Coagulation lntra-vasculaire Disséminée (CIVD))

* Hémolyse (régénérative, bien que la production maximale puisse mettre 3-5 jours à se mettre en place)

  • Anémie hémolytique à médiation immune pri­maire ou secondaire à une autre maladie ; une petite proportion de ces anémies est arégénéra­tive à cause de la destruction des précurseurs des globules rouges dans la moelle osseuse

  • Maladie infectieuse (piroplasmose, ehrlichiose, Mycoplasma haemofelis chez les chats)

  • Intoxication (zinc, paracétamol ou oignon)

* Mauvaise production de globules rouges (arégénéra­tive)

  • Atteinte de la moelle osseuse (dont le FeLV et le FIV chez les chats, toxicité des œstrogènes, admi­nistration de médicaments myélosuppressifs ou atteinte primaire de la moelle osseuse)

  • Anémie causée par une maladie chronique (beau­coup de maladies inflammatoires chroniques ou néoplasiques provoquent une anémie modérée car la moelle osseuse devient incapable d’utiliser le fer à cause d’une production anormale de cyto­kines)

  • Déficit en fer (en général provoqué par une perte de sang chronique, surtout à partir du tube digestif ; elle peut être modérément régénérative au dé­part)

  • Anémie causée par une atteinte rénale

Approche diagnostique

Chez un animal anémié, les principaux objectifs sont d’évaluer la sévérité de l’atteinte et de déterminer son origine afin de la traiter de façon appropriée. On peut détecter l’anémie à partir de l’examen clinique, en particulier s’il y a eu une hémorragie évidente ; on peut aussi détecter l’anémie à partir d’analyses sanguines réalisées au départ dans le but d’explorer d’autres signes cliniques, comme une léthargie, une anorexie ou une polydipsie.

Pistes à partir de l’examen clinique

Les patients anémiés présentent une variété de signes cliniques qui dépend de la sévérité de l’anémie, de sa durée, de la vitesse de sa mise en place et de son origine. Une anémie modérée ne provoquera pas de signes cliniques marqués ou de pâleur des muqueuses. Une anémie modérée à sévère qui s’est mise en place sur plusieurs semaines ou mois peut ne provoquer qu’une baisse d’activité ou une intolérance à l’exercice modérées, mais la pâleur des muqueuses sera évidente à l’examen clinique. Si la sévérité de l’atteinte augmente, ou si une anémie modérée à sévère se déclare soudainement, l’ani­mal montrera une grande faiblesse, une intolérance à l’exercice ou même un collapsus. Une tachypnée et une tachycardie peuvent survenir à cause de la baisse de capacité de transport de l’oxygène. Un souffle ané­mique peut apparaître, qui sera en général assez faible, de grade maximal 2/6,localisé au niveau de la base du cœur à gauche.

Une hémorragie sévère provoquera des signes de choc hypovolémique, avec au départ un pouls

bondissant, s’affaiblissant progressivement pour devenir faible et filant quand le cœur décompense. L’hématocrite (Ht) peut rester normal au début. Une hémorragie externe peut être causée par un saignement artériel ou une hémorragie autour d’une fracture. Il faut soupçonner une hémorragie interne lorsque l’origine de l’anémie est inconnue, elle sera révélée par la présence de méléna ou d’une hématémèse (saignements gastro-intestinaux), un signe du flot positif (hémoabdomen), une tachypnée associée à une matité lors de la percussion et de l’auscultation du thorax ventral (hémothorax), ou une tachypnée associée à des crépitements pulmonaires (contusions pulmonaires).

Les anémies hémolytiques et les anémies arégénératives ne provoquent pas une baisse du volume sanguin circulant. Les anémies hémolytiques sévères ou aiguës peuvent provoquer un pouls bondissant et un ictère. Les anémies arégénératives se développent en général sur plusieurs semaines ou mois, et bien souvent le seul signe clinique est une pâleur des muqueuses.

Analyses sanguines

On pourra confirmer l’anémie et évaluer sa sévérité grâce à des analyses sanguines classiques (par exemple une NF sanguine). Les valeurs de l’hématocrite, la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) et la numération érythrocytaire seront en-dessous de la norme de l’espèce. En général, une valeur de l’hématocrite inférieure à 20 % chez un chien ou 15 % chez un chat est considérée comme sévère. Les cliniciens doivent prendre en compte le fait que les patients ayant une hémorragie aiguë sévère peuvent avoir un hématocrite initialement normal, mais avoir des symptômes provoqués par la diminution du volume sanguin circulant. Une fois l’anémie confirmée, il faudra obtenir les informations nécessaires pour exclure un traumatisme, une exposition à des toxiques ou un voyage à l’étranger.

Si l’anémie est significative mais l’état du patient stable, la première étape consiste à envoyer du sang dans un tube EDTA ainsi qu’un frottis à un laboratoire extérieur possédant l’expertise nécessaire à l’évaluation et l’interprétation des anomalies hématologiques. Il faut demander une numération des réticulocytes car la présence de ces précurseurs des globules rouges indique que l’anémie est régénérative, tout comme d’autres anomalies telles qu’une augmentation du volume globulaire moyen (ou VGM), une anisocytose ou une polychromasie. Si la régénération semble au début anormale dans le cas d’une hémorragie ou d’une anémie hémolytique, il faut alors refaire une NF sanguine complète 3-5 jours plus tard,au moment où la vitesse de régénération devrait être maximale. Une NF sanguine complète peut aussi mettre en évidence des signes d’hémolyse à médiation immunitaire : on notera alors la présence de sphérocytes et d’une autoagglutination ; des signes de carence en fer : baisse du VGM, de la CCMH et anomalies morphologiques; ou des signes d’atteinte de la moelle osseuse : neutropénie et thrombocytopénie.

La biochimie peut aussi donner des informations sur l’origine de l’anémie ou de la maladie sous-jacente (ex : hyperbilirubinémie lors d’anémie hémolytique, augmentation de l’azotémie lors d’insuffisance rénale). Il faut aussi tester les chats pour le FeLV et le FIV si aucune autre cause ne peut être trouvée. Si on détecte une anémie modérée par hasard mais qu’il n’y a aucun signe clinique (chez un patient insuffisant rénal par exemple), il n’est pas nécessaire de l’explorer davantage.

En situation d’urgence, lors d’une anémie sévère ou aiguë, on n’a parfois pas le temps d’attendre les résultats du laboratoire extérieur. Une détermination rapide de l’hématocrite et des protéines totales (mesuré avec un réfractomètre à partir d’une goutte de plasma) aideront à différencier une hémorragie d’une hémolyse, les deux causes les plus probables. Une hémorragie conduit souvent à une baisse des protéines totales, alors qu’une hémolyse sera plutôt à l’origine d’un ictère (coloration jaune) ou d’une hémoglobinémie (coloration rouge) dans le plasma après centrifugation du prélèvement sanguin. S’il n’y a aucune cause apparente d’hémorragie, on pourra essayer de détecter une hémorragie interne en réalisant une abdominocentèse, une échographie thoracique/abdominale ou encore une radiographie. A moins que le clinicien n’ait détecté la présence d’une hémorragie, il faut réaliser et examiner sur place un frottis pour évaluer le nombre de plaquettes (normalement 10-15 par champs à fort grossissement), car les analyseurs des cliniques peuvent parfois faire des erreurs de comptage. Le frottis peut aussi aider à évaluer le caractère régénératif (anisocytose, polychromasie), et d’autres modifications cellulaires comme une sphérocytose. Il est possible d’explorer l’hypothèse d’une hémolyse à médiation immunitaire en réalisant un test d’agglutination en solution saline, dont le principe repose sur le dépôt d’une goutte de solution saline (deux pour un chat) sur une goutte de sang avec EDTA sur une lame, avant d’évaluer l’agglutination macroscopique et microscopique (Figure 8.3). On recommande cependant d’envoyer dès que possible un prélèvement de sang sur EDTA à un laboratoire.

Chez les animaux dont la cause de l’anémie est toujours inconnue, le clinicien peut réaliser les examens suivants, en les hiérarchisant selon le degré de suspicion de chaque maladie (il est parfois nécessaire de référer pour certaines de ces procédures) :

  • Suspicion d’hémorragie occulte : analyses urinaires, recherche de sang dans les selles (après 3 jours sans manger de viande), et imagerie

  • Suspicion d’une maladie hémolytique :une anémie à médiation immunitaire engendrera une bilirubi­nurie, une bilirubinémie, une auto-agglutination et/ou une sphérocytose

significatives. Le diagnostic sera confirmé grâce à un test de Coombs. L’ima­gerie pourra être utilisée afin d’explorer l’hypo­thèse d’une autre maladie sous-jacente. Les autres causes d’hémolyse sont moins courantes, elles comprennent les intoxications au zinc (ex : pièces de monnaie), au paracétamol ou aux oignons (qui ont des propriétés oxydantes, surtout sur les glo­bules rouges des chats).

  • Suspicion d’une infection à Mycoplasma haemofelis : PCR

  • Suspicion d’une maladie exotique à la suite d’un voyage à l’étranger : PCR pour l’ehrlichiose, la leish­maniose et la piroplasmose.

  • Suspicion d’une atteinte de la moelle osseuse : ponction pour biopsie de la moelle osseuse

  • Suspicion d’un trouble de la coagulation : les tests utiles sont une numération des plaquettes, le temps de saignement (si les plaquettes sont normales) et une évaluation de la coagulation avec le temps de Quick et le temps de céphaline Kaolin.

  • Suspicion d’une maladie génétique : tests géné­tiques pour dépister la déficience en pyruvate ki­nase chez le Basenji, la déficience en phosphofruc­tokinase chez l’épagneul anglais, ou la mesure de la quantité de vitamine B12 pour la carence en coba­lamine chez le Border Collie et le Schnauzer géant.

Traitement

Si l’état général de l’animal est encore bon, que son rythme cardiaque, respiratoire et son pouls sont normaux, il faudra d’abord concentrer les efforts pour trouver l’origine de l’anémie et démarrer un traitement adapté. Dans les cas les plus sévères, mais non vitaux, on conseillera d’éviter tout stress ou exercice à l’animal en attendant la fin des investigations.

Si l’animal présente des signes d’hypovolémie dus à une hémorragie aigüe, on le perfusera avec des cristalloïdes et des colloïdes, tout en essayant de contrôler l’hémorragie. On appliquera des pansements compressifs au niveau des hémorragies externes. On pourra placer un bandage abdominal sur les patients ayant des saignements abdominaux en attendant qu’ils soient stabilisés pour la chirurgie. S’il est impossible de contrôler les saignements, il pourra s’avérer nécessaire de faire une transfusion. Il faut prendre garde aux perfusions chez les patients souffrant de contusions pulmonaires, car il est très facile d’empirer la situation en créant une hémorragie pulmonaire et en provoquant une insuffisance respiratoire irréversible.

Les patients souffrant d’une anémie hémolytique ou arégénérative chronique sont généralement euvolémiques et ne requièrent pas d’être perfusés. Ils peuvent cependant montrer des signes d’insuffisance de transport de l’oxygène tels qu’une faiblesse, une tachycardie, une tachypnée ou un pouls bondissant. Si c’est le cas, l’animal pourra bénéficier d’une transfusion de sang total, de globules rouges ou d’une solution d’hémoglobine.

Les patients chez qui l’on suspecte une hémorragie gastro-intestinale seront traités avec un protecteur des muqueuses comme l’oméprazole ou le sucralfate. Si on suspecte une intoxication par un rodenticide, on administrera de la vitamine K. Il n’est pas conseillé de donner de la vitamine B12 ou du fer à moins qu’une carence n’ait été spécifiquement identifiée. La suite du traitement dépendra de l’étiologie de l’anémie (comme de l’EPO en cas d’insuffisance rénale) et on pourra consulter un spécialiste si nécessaire.

Et si l’état ne s’améliore pas ?

Le succès du traitement dépend de l’identification et de la prise en compte de l’origine de l’anémie. Si les patients souffrant d’une hémorragie ne répondent pas au traitement initial, il faut rechercher une autre source d’hémorragie. On peut envisager une carence en fer s’il y a eu des pertes sanguines chroniques. Le traitement des patients souffrant d’une anémie hémolytique dépendra de l’origine de cette dernière, et si après la mise en place d’un traitement spécifique son état ne s’améliore pas dans les jours qui suivent, il faut revoir le diagnostic. Lorsque la NF sanguine révèle alors la présence d’une anémie arégénérative persistante, il est essentiel de déterminer son origine exacte afin de savoir s’il existe un traitement curatif ou non. Il est par exemple possible de traiter avec succès certains cas d’atteinte primaire de la moelle osseuse, mais la plupart nécessiteront de demander conseil auprès d’un spécialiste et/ou auront un mauvais pronostic.