Gestion des boiteries

août 25th, 2015 | Redigé par admin in Gestion des boiteries - (0 Comments)
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Boiterie des antérieurs

Les boiteries des antérieurs sont fréquentes à la fois chez les jeunes chiens et les adultes. Elles sont rares chez les chats une fois les infections et les traumatismes exclus. Elles peuvent être chroniques ou aiguës, et leur origine peut être traumatique ou non. Lors de boiterie sévère, l’animal ne pose plus du tout son membre, alors que lorsqu’elle est plus modérée, il posera encore le membre atteint de façon plus ou moins brève lorsqu’il marche ou court. Dans la plupart des cas, une boiterie d’un antérieur est due à une douleur.





Principaux diagnostics différentiels

Origine traumatique

  • Blessure du coussinet ou de l’espace interdigité

  • Corps étranger – épillet,verre Blessure d’une griffe

  • Entorse ligamentaire au niveau du carpe ou d’une articulation interphalangienne

  • Abcès par morsure de chat (surtout chez les chats)

  • Fracture

  • Luxation d’une articulation

Origine non traumatique

  • Affection podale : infection de la racine de la griffe, pododermatite, infiltration plasmocytaire des coussinets chez le chat

  • Trouble du développement du coude : affecte les jeunes chiens de moyenne à grande race

  • Ostéochondrose de l’épaule : affecte les jeunes chiens de moyenne à grande race

  • Arthrose : généralement secondaire à un trouble du développement lorsque l’animal était jeune. Touche préférentiellement le coude, puis l’épaule/carpe et enfin l’extrémité du membre

  • Tumeur : souvent ce sont des ostéosarcomes (touchent préférentiellement le radius distal et l’humérus proximal ; les sarcomes touchant les tissus mous sont très rares)

  • Arthrite inflammatoire : il peut s’agir d’une arthrite septique qui touche dans ce cas généralement une seule articulation, ou d’une polyarthrite à médiation immunitaire qui touche alors plusieurs articulations

  • Affection des tissus mous de l’épaule : bursite ou tendinopathie bicipitales, tendinopathie du supra-épineux ou de l’infra-épineux, insuffisance fonctionnelle du ligament gléno-huméral

  • Affection osseuse : panostéite, ostéodystrophie hypertrophique.

Certaines affections traumatiques décrites précédem­ment seront rapidement détectées d’après l’anamnèse et un examen rapide. Certaines affections sont spécifiques des chiens en croissance. Cependant, pour la majorité des affections, il convient d’interroger le propriétaire afin de déterminer si la boiterie est la conséquence d’un traumatisme ou si son apparition a été très progressive, ainsi que pour déterminer la durée depuis laquelle le chien boite, l’évolution de la boiterie et sa sévérité. Il faut déterminer si la boiterie se modifie à chaud ou à froid, et si elle dépend de la nature du sol sur lequel l’animal marche (lors d’atteinte podale, la boiterie est majorée sur sol dur). Chez les chiens adultes, les affections inflammatoires et dégénératives des articulations sont souvent caractérisées par une raideur après le repos/l’exercice, tandis que les tumeurs et autre processus dégénératif chronique ligamentaire sont plutôt caractérisés par une boiterie qui n’est pas modifiée par l’exercice ou le repos.

Il est important d’examiner les quatre membres d’un patient qui boite, car lors de boiterie a-traumatique, il est fréquent qu’il y ait plusieurs membres/articulations atteints, bien que la boiterie ne semble toucher (pour le propriétaire) qu’un seul membre. La meilleure technique pour déterminer le(s) membre(s) atteint(s) consiste à examiner la démarche de l’animal (de préférence en courant, bien que ça ne soit pas toujours possible lors de boiterie sévère ou touchant plusieurs membres). Il est important d’effectuer un examen orthopédique complet de tous les membres, en commençant par l’anatomie topographique afin de vérifier la symétrie entre les membres, de détecter une éventuelle amyotrophie (qui indique un problème chronique ou un déficit neurologique) ou une tuméfaction.

La plupart des cliniciens commencent l’examen par l’extrémité distale du membre puis remontent vers le tronc. On associe examen visuel, palpation et mobilisation des structures anatomiques pour l’examen de chaque membre. Il faut identifier et localiser toute anomalie anatomique et toute source de douleur. Il est souvent utile de faire des comparaisons avec le membre opposé, en particulier pour évaluer la douleur. En règle générale, plus l’origine de la boiterie est distale, plus elle semble sévère. Le corollaire est que lorsqu’une boiterie sévère trouve son origine proche du tronc, elle est toujours grave. Il convient également de déterminer si l’animal est en bon état général car l’exploration des différentes hypothèses diagnostiques dépendra de l’existence ou non de maladies concomitantes.

Examens complémentaires

L’examen complémentaire le plus utile pour explorer les hypothèses diagnostiques lors de boiterie sévère ou chronique est la radiographie. La majorité des affections listées précédemment peuvent être diagnostiquées à partir de clichés de bonne qualité. Le clinicien choisira les zones à radiographier selon les anomalies anatomiques et fonctionnelles qu’il aura relevées à l’issue de l’examen clinique. Il est souvent utile de radiographier le membre opposé pour pouvoir comparer les deux clichés.

Les autres examens complémentaires qu’il est possible d’envisager pour explorer les boiteries des antérieurs sont :

  • une analyse cytologique (et parfois bactériologique) d’un échantillon de liquide synovial à partir des articulations gonflées ou douloureuses

  • Une analyse cytologique à partir d’une ponction à l’aiguille fine, utile lors de tuméfaction des tissus mous

  • une biopsie lors de suspicion d’une tumeur osseuse avec une aiguille de type Jamshidi

Quel traitement ?

Lorsque l’on suspecte une lésion néoplasique au niveau du membre, il convient de prendre un cliché radiographique du thorax en fin d’inspiration afin de vérifier qu’il n’y a pas de métastase. Pour ces cas-là, il est également indiqué d’effectuer des analyses hématologiques et biochimiques Le traitement des blessures traumatiques mineures consiste généralement à retirer les éventuels corps étrangers, puis à traiter ou prévenir les infections secondaires et mettre un pansement pour protéger et soutenir la blessure. On conseille de traiter les blessures des griffes en les coupant court, en mettant un pansement protecteur et en prescrivant des antibiotiques large spectre afin de traiter/prévenir toute infection secondaire. Les entorses modérées et distales doivent être soutenues avec un pansement rembourré durant cinq jours. Les morsures de chat et les autres infections localisées sur un membre nécessitent des antibiotiques par voie systémique. Les blessures traumatiques plus sévères telles que les fractures ou les luxations articulaires devront être traitées avec des montages placés à l’intérieur du membre.

Lors de boiterie avec douleur, il faut mettre en place une analgésie adaptée. Lorsque la boiterie est modérée et récente, et si l’examen clinique ne révèle pas l’existence d’une affection sévère, on restreindra fortement l’activité de l’animal et on prescrira un AINS sur une période de cinq jours. S’il n’y a aucune amélioration, il faut poursuivre les investigations. Les boiteries plus sévères ou persistantes devront être mieux explorées avant de décider de mettre en place une thérapie analgésique de manière empirique. Lors d’arthrose chronique, on débutera le traitement avec l’administration d’un AINS durant quatre semaines associée à un repos forcé, puis on pourra augmenter graduellement le niveau d’activité en l’adaptant à l’évolution de l’affection. Après l’arrêt des AINS, il arrive que la boiterie et la douleur de l’arthrose reviennent, la prescription d’AINS à long terme est alors indiquée.

On peut traiter les tumeurs osseuses et les sarcomes des tissus mous en effectuant une amputation, mais le pronostic est mauvais à cause du risque de dissémination par des métastases. Il est primordial de prendre en compte le bien-être de l’animal et si besoin de demander conseil auprès d’un oncologue ou d’un spécialiste en orthopédie. L’arthrite inflammatoire peut être difficile à diagnostiquer et à traiter, on conseille aux cliniciens de référer ces cas vers un spécialiste. Les troubles du développement du coude et de l’épaule peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.

Que faire si l’état ne s’améliore pas ?

Beaucoup d’origines traumatiques répondent bien à un traitement conservateur associé à une bonne analgésie. Si la boiterie ne s’améliore pas sous un traitement que l’on pensait approprié, il faut examiner à nouveau l’animal avant de prescrire d’autres médicaments. Le clinicien doit vérifier que le diagnostic est correct ou s’il existe une autre hypothèse pouvant expliquer l’absence d’amélioration.

Les blessures touchant les tissus mous (entorse, muscle froissé ou affection des tissus mous de l’épaule) mettent généralement plus de quatre semaines à cicatriser. Les traumatismes touchant l’extrémité distale d’un membre doivent être en permanence recouverts d’un pansement de soutien rembourré (vérifié et/ou changé tous les cinq à sept jours) durant la cicatrisation, afin d’empêcher tout traumatisme supplémentaire par surcharge mécanique des tissus cicatriciels.

Les boiteries réfractaires provoquées par une arthrose chronique répondent parfois à un changement d’AINS, à l’augmentation de leur posologie ou à une thérapie adjuvante. Certaines affections (comme les tumeurs) ont par nature un mauvais pronostic, et la guérison complète est très peu probable.

Il est possible de limiter les frais en effectuant des analyses complémentaires basées sur un examen clinique minutieux. Il n’est généralement pas rentable de radiographier tout le membre pour essayer de détecter l’origine de la boiterie. Beaucoup de boiteries ont une origine bénigne, il est donc possible de mettre en place un premier traitement afin de voir si l’animal y répond bien, tout en ayant assez peu de risque de passer à côté d’une affection grave telle qu’une tumeur. Si l’on adopte cette approche, il est plus prudent d’utiliser un AINS avec le meilleur rapport qualité-prix.

On envisagera de référer s’il est impossible d’établir un diagnostic et si la boiterie persiste après quatre semaines de traitement/exploration des hypothèses diagnostiques. Les affections que l’on conseille de référer à un spécialiste incluent les maladies développementales, les fractures complexes, les tumeurs localisées sur les membres (en particulier si on envisage une chimiothérapie après l’amputation), l’arthrite inflammatoire et les affections des tissus mous de l’épaule. S’il n’est pas envisageable de référer, il faut savoir que beaucoup de centres de référés proposent un service d’interprétation des clichés radiographiques qui permettra d’augmenter les chances d’arriver à un diagnostic définitif. Il est généralement possible de gérer les cas d’arthrose chronique au sein de la clinique, certains centres de référés proposent des opérations telles que la prothèse totale du coude.

Boiterie des postérieurs

Les boiteries des postérieurs sont fréquentes à la fois chez les jeunes chiens et chez les adultes. Tout comme lors d’une boiterie d’un antérieur, celle d’un postérieur peut être aiguë ou chronique, et se produire à la suite d’un traumatisme ou d’un processus pathologique a-traumatique. Lors de boiterie sévère, le chien peut ne plus poser du tout le membre, tandis que pour une boiterie plus modérée, il est possible de la détecter lorsqu’on voit une augmentation du déplacement vertical de l’arrière-train du côté atteint, ou une diminution de l’amplitude des enjambées. li peut s’avérer difficile de détecter une boiterie modérée ou une boiterie bilatérale des postérieurs ; l’anamnèse peut alors être utile pour essayer d’identifier le (ou les) membre(s) qui pose(nt) problème comme lorsque l’animal présente une raideur évidente lorsqu’il essaie de lever un membre. Dans la plupart des cas, une boiterie d’un postérieur est causée par une douleur, ou une association entre une douleur et un problème mécanique tel qu’une instabilité articulaire. La boiterie peut être unilatérale ou bilatérale mais une boiterie unilatérale est souvent la conséquence d’une affection bilatérale qui affecte plus particulièrement le membre boiteux.

Principaux diagnostics différentiels

Origine traumatique

  • Blessure profonde du coussinet ou interdigitale

  • Corps étranger – épillet, verre

  • Blessure de la griffe

Infection suite à une morsure de chat (touche surtout les chats)

  • Fracture

  • Luxation de la hanche

  • Rupture d’un ligament croisé, luxation traumatique de la patella, luxation du genou

  • Luxation du jarret/blessure de cisaillement

  • Lacération/rupture du tendon d’Achille

  • Entorse ligamentaire.

Origine non traumatique

  • Affection podale : infection de la racine de la griffe, pododermatite, insuffisance fonctionnelle du ligament croisé crânial, surtout chez les jeunes chiens de grande race, les chiens adultes de race moyenne, ou les chiens âgés de petite race

  • Luxation patellaire : elle peut être médiale chez les races de petite, moyenne et grande taille, et plutôt latérale chez les races géantes

  • Dysplasie de la hanche : ostéochondrose (jarret ou genou)

  • Arthrose : souvent secondaire aux affections développementales qui ont touché l’animal lorsqu’il était jeune, ex : dysplasie/ostéochondrose de la hanche ou atteinte du ligament croisé crânial

  • Tumeur : les ostéosarcomes se situent préférentielle­ ment en partie distale de fémur ou du tibia ; lors de sarcome touchant les tissus mous, il se localise souvent au niveau du jarret ou du genou

  • Arthrite inflammatoire : il peut s’agir d’arthrite septique qui touche alors une seule articulation, ou plus souvent d’arthrose car cette articulation est souvent à l’origine de la dissémination de germe aux autres articulations par voie sanguine ; on peut aussi avoir une polyarthrite à médiation immunitaire qui touchera alors plusieurs articulations, en particulier les tarses et les carpes

  • Affection des tissus mous : blessure du tendon d’Achille, tendinopathie dugastrocnémien, contracture du muscle gracile (surtout chez le Berger allemand)

  • Affection neurologique : protrusion des disques intervertébraux lombaires ou lombo-sacrés, embolie fibro-cartilagineuse, tumeur du tissu nerveux

  • Affection osseuse : panostéite, ostéodystrophie hypertrophique (également appelée ostéopathie métaphysaire).

Pour certaines boiteries d’origine traumatique, il est facile de les reconnaître à partir de l’anamnèse et d’un examen clinique rapide. Cependant, pour la plupart des affections à l’origine d’une boiterie, il faut recueillir une anamnèse détaillée afin de déterminer si l’origine est traumatique ou très progressive, depuis combien de temps les symptômes sont apparus, quelle a été leur progression et quelle est leur sévérité. Il faut également déterminer s’il existe une boiterie ou une raideur affectant les autres membres en plus du membre touché en premier. Chez les chiens adultes, les affections inflammatoires ou dégénératives des articulations sont souvent caractérisées par une raideur après le repos ou l’exercice.

Il est important d’examiner tous les membres d’un chien qui boite, car il arrive souvent lorsqu’on est confronté à une boiterie a-traumatique que plusieurs membres/articulations soient touché(e)s, bien que le propriétaire ne remarque la boiterie que sur un membre. On déterminera quel(s) est (sont) le(s) membre(s) touché(s) en observant l’animal se déplacer (de préférence en le faisant courir, mais ce n’est pas toujours possible lorsqu’un chien ou un chat souffre d’une boiterie sévère ou touchant plusieurs membres).

On effectuera un examen orthopédique complet de tous les membres, en partant de l’extrémité distale vers le tronc. On examinera chaque membre en associant un examen visuel, une palpation et une manipulation afin de rechercher la présence d’une douleur, de vérifier la symétrie entre les membres, de détecter une amyotrophie ou une tuméfaction. Il faut également mettre les articulations en flexion et en extension afin de rechercher la présence d’une douleur, d’une laxité ou de crépitations.

Il convient également de déterminer si l’animal est en bon état général car l’exploration des différentes hypothèses diagnostiques dépendra de l’existence ou non de maladies concomitantes. Lors de boiterie sévère ou chronique, on prendra des radiographies des zones où l’on a détecté des anomalies anatomiques ou fonctionnelles au cours de l’examen orthopédique avec une forte sédation ou une anesthésie générale. Il arrive fréquemment que l’on détecte d’autres anomalies au cours de l’approfondissement de l’examen clinique lorsque l’animal est sédaté ou anesthésié.

Examens complémentaires


Les autres examens pouvant être nécessaires à l’exploration d’une boiterie d’un postérieur sont :

– une analyse cytologique {et parfois bactériologique) d’échantillons de liquide synovial prélevé au niveau des articulations gonflées ou douloureuses

– une analyse cytologique à partir d’une ponction à l’aiguille fine lors de tuméfaction des tissus mous

– une biopsie lors de suspicion d’une tumeur osseuse avec une aiguille de type Jamshidi

– un cliché radiographique du thorax en fin d’inspiration afin de vérifier qu’il n’y a pas de métastase si l’on suspecte une tumeur osseuse

– une analyse des paramètres sanguins et biochimiques lorsque l’on suspecte une affection à médiation immunitaire ou néoplasique.

Traitement

Le traitement des blessures traumatiques mineures consiste généralement à retirer les éventuels corps étrangers, puis à traiter ou prévenir les infections secondaires et mettre un pansement pour protéger et soutenir la blessure. On conseille de traiter les blessures des griffes en les coupant court, en mettant un pansement protecteur et en prescrivant des antibiotiques large spectre afin de traiter/prévenir toute infection secondaire. Les entorses modérées et distales doivent être soutenues avec un pansement rembourré durant cinq jours. Les morsures de chat et les autres infections localisées sur un membre nécessitent l’administration d’antibiotiques par voie systémique. Les blessures traumatiques plus sévères telles que les fractures ou les luxations articulaires devront être traitées avec des montages placés à l’intérieur du membre. Il faut identifier et traiter dès que possible les animaux nécessitant une intervention chirurgicale.

Lors de boiterie douloureuse n’impliquant pas une chirurgie, il convient de mettre en place une analgésie adaptée. Lorsque l’on est confronté à une boiterie modérée qui ne dure pas longtemps, et si l’examen orthopédique n’oriente pas vers un diagnostic impliquant un traitement spécifique, on conseillera de réduire l’activité de l’animal de façon stricte et on prescrira un AINS durant cinq jours. Si son état ne s’améliore pas, il faut poursuivre les investigations. Lorsque l’on suspecte une entorse distale, on mettra un pansement rembourré pour soutenir la région touchée et on prescrira un AINS durant cinq jours. Si l’examen clinique, les clichés radiographiques et/ou l’aspiration à l’aiguille fine suggère qu’il y a une tumeur, il faut rapidement déterminer la nature de la tumeur et mettre en place un traitement adapté.

Le choix d’une des différentes procédures chirurgicales qui existent offre généralement le meilleur pronostic lors de dysplasie sévère de la hanche, de rupture du ligament croisé, de luxation patellaire ou d’ostéochondrose. Si l’on décide d’écarter le choix d’une procédure chirurgicale, on conseille de poursuivre le traitement médical à base d’AINS mais la boiterie et l’évolution de l’arthrose sont inévitables. Il est possible de traiter une arthrose touchant les membres postérieurs avec un AINS, du repos et une perte de poids.

Que faire si l’état ne s’améliore pas ?

Le pronostic d’une boiterie d’un postérieur dépend de son origine. Beaucoup de boiteries traumatiques évolueront favorablement avec un traitement conservateur et une bonne analgésique. Si la boiterie ne s’améliore pas sous un traitement que l’on pensait approprié, il faut examiner de nouveau l’animal avant de prescrire d’autres médicaments. Le vétérinaire vérifiera que le diagnostic initial est correct ou s’il existe une autre hypothèse pouvant expliquer l’absence d’amélioration. Tout élément nouveau doit être exploré.

Il arrive que l’on choisisse un traitement médical pour certaines affections (dysplasie de la hanche, atteinte du ligament croisé, luxation patellaire) mais qu’il soit nécessaire d’opérer pour résoudre la boiterie. Une fois l’arthrose installée, il faut s’attendre à une boiterie intermittente à long terme ; il existe alors plusieurs stratégies pour soulager l’animal.

Pour certaines boiteries chroniques affectant les membres postérieurs pour lesquelles il n’existe aucune solution chirurgicale adaptée, on peut conseiller de l’exercice aquatique. Certaines maladies (tumorales par exemple) comportent par nature un pronostic sombre, et il est peu probable que l’animal guérisse.