© Antonio Gravante

Une fracture se produit lorsque l’os est soumis à des forces dépassant sa capacité de résistance à la déformation. La plupart des fractures font suite à un traumatisme durant lequel une force considérable est appliquée à un os de résistance normale. Les fractures pathologiques font suite à l’application de forces d’intensité plus faible sur un os anormal, dont la résistance à la pression est réduite à cause d’une maladie telle qu’une tumeur ou une hyperparathyroïdie d’origine nutritionnelle.

Signes cliniques

En règle générale, l’anamnèse révèle un traumatisme, bien qu’il arrive qu’il n’ait pas été observé. Lorsque la fracture affecte un seul membre, la boiterie qui en résulte est généralement sans appui, mais les patients ayant subi un traumatisme majeur devront parfois être hospitalisés à cause de blessures multiples ou d’un traumatisme vertébral. Chez ces patients, il est possible que d’autres systèmes soient compromis de manière évidente (ex : le thorax ou l’abdomen). Lorsqu’un chien adulte de grande race présente une fracture d’un os long sans traumatisme dans l’anamnèse, le clinicien doit suspecter une fracture pathologique car les tumeurs sont fréquentes chez ces chiens.

Transport d’un animal blessé

Avant de pouvoir examiner l’animal, le clinicien peut être amené à donner des conseils concernant le déplacement de l’animal souffrant potentiellement d’une fracture, ou le déplacement d’un animal blessé entre la voiture et la structure de prise en charge. Bien que l’utilisation de couvertures ou de civières puisse être utile, l’animal garde la possibilité de se débattre, ce qui peut aggraver une fracture d’un membre ou le traumatisme de la moelle épinière. Ainsi, si l’animal est suffisamment petit, il est préférable de le porter avec un bras sous son cou et l’autre sous son abdomen en laissant pendre ses membres dans le vide. Les chiens acceptent généralement bien d’être transportés dans cette position sans se débattre, les fractures des membres pourront ainsi être épargnées.

Les chats seront transportés dans des paniers en faisant attention. Lorsque les animaux n’arrivent plus à marcher, on recherchera avec prudence des lésions de la moelle épinière. Les fractures de la colonne vertébrale sont généralement associées à une douleur au même endroit ainsi qu’à des signes neurologiques (rigidité ou flaccidité) au niveau des membres antérieurs, postérieurs et/ou de la queue ou du sphincter anal.

Diagnostic

Il faut prendre garde à ne pas tordre ou déformer la colonne vertébrale tant que les examens clinique et neurologique n’ont pas écarté l’hypothèse d’une atteinte de la moelle épinière.

Il est important de rechercher la présence de troubles plus sérieux tels qu’un choc ou une blessure interne lors de la prise en charge d’un patient présentant une fracture. Lorsqu’il est possible que l’animal ait eu un accident de la voie publique, il convient de prendre des clichés radiographiques du thorax afin de détecter tout signe de blessure grave tel qu’une fracture d’une côte, un pneumothorax ou un épanchement dans la plèvre. Dans beaucoup de cas, en particulier lors de traumatisme au niveau d’un membre postérieur, il faut vérifier l’intégrité du système urinaire et effectuer une radiographie de l’abdomen. Il faut surveiller de près la fonction circulatoire en s’attardant notamment sur la qualité du pouls périphérique, la couleur des muqueuses et le TRC. Les analyses sanguines et biochimiques sont aussi utiles, bien que toute modification de ces variables ne soit pas nécessairement à la hauteur de l’importance des modifications pathologiques pouvant affecter les organes et les systèmes du corps.

Lorsqu’on examine un animal pouvant potentielle­ment avoir une fracture, il convient de faire attention au cours de l’examen clinique et d’effectuer la palpation et les manipulations doucement.

Cet examen met généralement en évidence une douleur et un gonflement. Quand on bouge le membre, il est possible de détecter une instabilité et des crépitements, qui diffèrent selon l’os touché. Il faut bien examiner les fractures des membres pour rechercher une éventuelle plaie cutanée et un traumatisme des tissus mous (fracture ouverte). Le pronostic est alors plus réservé que pour une fracture fermée, et il est urgent de traiter l’animal. Le pincement des orteils doit stimuler la perception douloureuse et provoquer le retrait du membre, ce qui indique que la fonction neuronale est normale. Il arrive que l’on soit obligé de pincer tout le doigt (avec l’os et tous les tissus mous) fermement avec un clamp pour que l’animal réagisse. L’absence de retrait du membre indique une lésion nerveuse.

Toutes les portions du membre et les articulations qui semblent douloureuses et/ou instables doivent être radiographiées. Il arrive souvent qu’une seule incidence suffise pour identifier une fracture. Cependant, on recommande d’effectuer deux vues orthogonales de la région fracturée pour évaluer de façon complète le traumatisme. S’il est prévu d’essayer de réparer une fracture d’un membre, il est également utile d’effectuer une radiographie du membre controlatéral car la forme de l’os normal est un bon modèle pour réparer le membre touché. Pour explorer une blessure de la colonne vertébrale, il n’est nécessaire de prendre que l’incidence latérale, afin d’éviter de repositionner l’animal pour rien. Il faut examiner avec attention ces radiographies car les fractures et les subluxations peuvent se réduire spontanément sous la traction des masses musculaires axiales, et ainsi minimiser le déplacement visible à la radiographie.

Comment traiter ?

Les patients présentant des signes de défaillance cardiovasculaire doivent être mis sous un débit de perfusion adapté afin de soutenir leur fonction circulatoire. Une fois le traitement de l’insuffisance cardiovasculaire mis en place, on administrera les traitements nécessaires aux problèmes vitaux et on mettra en place une analgésie en choisissant judicieusement des opiacés et des anti-inflammatoires.

En attendant de pouvoir réparer définitivement les fractures, on mettra un pansement de soutien. Il permet d’améliorer le confort de l’animal tout en évitant que la fracture ne s’aggrave en se déplaçant. Le Robert Jones modifié est le pansement le plus adapté, en incorporant si possible des attelles afin d’augmenter la rigidité du pansement. Cependant, il faut poser les attelles avec prudence et circonspection lorsque l’animal est conscient. En effet, la pose de l’attelle peut être extrêmement douloureuse, en particulier si la fracture n’a pas été réduite et/ou si une articulation est touchée. Pour mettre une attelle correctement sur la partie proximale d’un membre (au-dessus du coude ou du genou), il faut incorporer le tronc dans le bandage. Ceci peut être particulièrement complexe et n’est pas toujours réalisable. Il est donc plus facile de poser une attelle sur un animal anesthésié/sédaté, mais la sédation/anesthésie ne doit être entreprise qu’une fois l’état de l’animal suffisamment stabilisé.

Les fractures ouvertes représentent une urgence orthopédique, elles nécessitent plus de soins. A court terme, il faut recouvrir la blessure avec un pansement stérile et de soutien si nécessaire. Puis, dès que possible, il faut anesthésier le patient pour nettoyer la plaie contaminée selon les principes d’asepsie chirurgicale. Il faut raser les poils largement autour de la plaie. On recouvrira la plaie d’un hydrogel afin que les poils coupés susceptibles de venir sur la plaie soient piégés dans le gel et puissent être facilement retirés. On nettoiera ensuite la peau autour de la plaie de façon aseptique. l’os exposé doit être nettoyé avec une solution saline isotonique stérile puis on retirera tous les corps étrangers et les tissus morts avec précaution. Tout fragment d’os encore attaché aux tissus mous et faisant protrusion doit être recouvert par des tissus mous. Les petits fragments d’os qui ne sont pas attachés aux tissus mous doivent être retirés car ils risquent de se transformer en séquestre au cours de la cicatrisation. Une fois la plaie bien nettoyée, on effectuera un prélèvement avec un écouvillon pour le mettre en culture et faire un antibiogramme au niveau du site de la fracture. Puis, on recouvrira la plaie avec de l’hydrogel et un pansement stérile, la fracture doit être stabilisée avec le pansement ou une attelle. Après ces premiers soins d’urgence, il faut planifier et effectuer la stabilisation définitive de la fracture dans les 48 h.

Dans l’idéal, les patients souffrant d’une fracture de la colonne vertébrale doivent être maintenus en décubitus latéral (l’animal est tourné sur le côté) sur une surface plate et ferme afin de les empêcher de bouger et d’aggraver le déplacement des fragments de la fracture pouvant blesser la moelle épinière. On pourra mettre en place si nécessaire une contention chimique tout en évitant de compromettre la fonction cardio-respiratoire. Cependant, certains patients deviennent très nerveux lorsqu’ils sont bloqués en décubitus latéral, et peuvent se débattre pour revenir en décubitus sternal (sur le sternum), ce qui peut aggraver la situation. Le vétérinaire doit donc évaluer la situation au cas par cas pour restreindre les mouvements des animaux de façon optimale. Dans certains cas, il est préférable de maintenir le patient dans un endroit calme et confortable (voire sous sédation modérée) à l’intérieur d’un kennel, tout en maintenant une analgésie appropriée.

Convalescence

Après réduction et stabilisation d’une fracture au niveau d’un membre, il faut s’attendre à ce que l’animal s’appuie à nouveau dessus sous un à cinq jours. S’il ne recommence pas à utiliser son membre ou si la boiterie s’aggrave après une amélioration initiale, il faut examiner à nouveau le membre et effectuer un nouveau cliché radiographique. Les patients chez qui l’on a mis en place un traitement conservateur sans stabiliser la fracture (ex : fracture du bassin), doivent se remettre à marcher, avec de l’aide, dans les cinq jours suivant la fracture; si ce n’est pas le cas, il faut examiner à nouveau la fracture et envisager une stabilisation chirurgicale rapidement.

Lors de fracture de la colonne vertébrale, le pronostic dépend principalement de l’importance des dégâts sur la moelle épinière. Si la nociception profonde est absente, le pronostic est désespéré, on recommande l’euthanasie.

Malheureusement, très peu de fractures chez les chiens et les chats peuvent être prises en charge de façon satisfaisante avec un traitement conservateur. On compte tout de même parmi celles-ci :

• Certaines fractures pelviennes

• Certaines fractures touchant les os de petite taille tels que les os du métacarpe et du métatarse

• Certaines fractures des os longs assez stables une fois réduites par manipulation externe (ex : fracture diaphysaire/métaphysaire avec une fibula/ulna intacte respectivement).

• Certaines fractures physaires modérément déplacées chez les animaux immatures, et qui sont stables ou assez peu susceptibles de se déplacer à nouveau avec un traitement conservateur.

Les fractures qui sont adaptées à un traitement conservateur peuvent être identifiées par radiographie une fois l’animal anesthésié. Lorsqu’une fracture d’un os long s’y prête, on la réduira manuellement sous anesthésie générale. On la stabilisera ensuite à l’aide d’un plâtre. Une fois appliqué, le plâtre doit ensuite être fendu longitudinalement afin de faciliter son retrait et l’examen du membre ultérieurement. Le plâtre pourra alors être repositionné sans anesthésier à nouveau l’animal.

Beaucoup de fractures nécessitent un traitement orthopédique par un vétérinaire spécialisé si l’on veut optimiser ses chances de guérison. Le vétérinaire doit évaluer précisément chaque fracture au cas par cas afin de déterminer si le traitement optimal pour l’animal peut lui être fourni au sein de la clinique. Si l’interprétation radiographique de la fracture indique que sa réparation va être complexe ou si le matériel de la clinique ne permettra pas d’obtenir un pronostic satisfaisant, on envisagera alors de demander l’avis d’un spécialiste et/ou de référer l’animal. Il vaut mieux demander l’avis d’un spécialiste en orthopédie pour le traitement à mettre en place dès la première présentation, plutôt que d’essayer de réparer la fracture dans la première clinique et que les chances de guérison soient plus faibles.