Gérer les vomissements

mai 16th, 2016 | Redigé par admin in Vomissements - (0 Comments)
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Les vomissements sont fréquemment rencontrés en pratique courante. ll est important de différencier les vomissements (expulsion forcée du contenu de l’estomac et/ou de l’intestin grêle), des régurgitations (expulsion de substances présentes dans le pharynx ou l’œsophage) car l’approche diagnostique et le traitement sont différents. Contrairement au vomissement, la régurgitation est un phénomène assez passif au cours duquel il n’y a pas d’efforts expulsifs ou de nausée ; on ne retrouve normalement pas de bile dans les substances produites. Chez certains patients, il est difficile de faire la différence entre ces deux symptômes. Le plus souvent, le vomissement est un mécanisme protecteur du tube digestif, mais il peut également révéler une affection systémique grave.

Principaux diagnostics différentiels

  • Affection gastro-intestinale – mauvaises habitudes alimentaires, obstruction, maladie inflammatoire (ex : gastro-entérite aiguë, maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI)), maladie infectieuse comme lors de parasitisme, d’ulcération, de tumeur, d’une infection par un parvovirus ou par Giardia (souvent associée à de la diarrhée)

  • Trouble abdominal extra-digestif – pancréatite, affection hépatique, insuffisance rénale, pyomètre, péritonite, prostatite

  • Affection métabolique/endocrinienne-hyperthyroïdie chez les chats, hypercalcémie, maladie d’Addison, cétoacidose diabétique

  • Médicament/produits toxiques

  • Mal des transports

  • Atteinte du SNC – syndrome vestibulaire, tumeur cérébrale.

Le premier objectif est d’arriver à savoir si les vomissements sont provoqués par une affection systémique ou gastro-intestinale. Il est important de recueillir une anamnèse complète afin de vérifier qu’il s’agit bien de vomissements, quelle est leur fréquence, depuis quand sont-ils apparus et s’ils font suite à une situation particulière (par exemple un lien avec le moment du repas). Il faut aussi demander quel est l’aspect du vomi, s’il y a une diarrhée ou un amaigrissement associé, et s’il y a eu d’autres changements récents tels qu’une modification de la prise de boisson, de nourriture, ou du comportement. Certains animaux vomissant souvent compenseront la perte de liquide par une augmentation de la prise de boisson, alors que d’autres ne boiront plus du tout et risquent davantage d’être déshydratés. Si la polydipsie précède les vomissements, il est probable que l’animal souffre d’une maladie systémique, comme un diabète sucré, une insuffisance rénale, un pyomètre ou une hypercalcémie. Il faut aussi demander au propriétaire s’il a récemment modifié l’alimentation de son animal ou s’il l’a vu mâcher des cailloux, des ordures,ou s’il a eu accès à des médicaments ou des produits toxiques. Lorsqu’il y a du sang dans le vomi,il peut être frais ou à moitié digéré (ressemble à du marc de café). Si le propriétaire décrit des efforts expulsifs pour vomir mais sans que l’animal y arrive, il faut penser à une dilatation-torsion de l’estomac.

On effectuera un examen clinique complet en prêtant une attention particulière à la palpation abdominale. Il est important de remarquer que certains corps étrangers situés dans l’estomac ou dans l’intestin ne seront pas palpables. Les corps étrangers linéaires sont particulièrement difficiles à diagnostiquer. On examinera attentivement la cavité buccale afin de détecter par exemple la présence d’un fil qui se serait entortillé autour de la base de la langue, en particulier chez les chatons. Une palpation abdominale sous sédation ou anesthésie générale peut dans certains cas être utile. Il est important de rechercher tout signe de maladie systémique, par exemple lors de pyomètre (chez les chiennes entières), d’ulcère urémique, de goitre {chez les chats) ou de prostatite (chez les chiens mâles entiers).

Les mauvaises habitudes alimentaires sont souvent à l’origine de l’apparition de vomissements aigus et de diarrhée chez les chiens, mais il faut aussi envisager la possibilité qu’il y ait un corps étranger ou une pancréatite. Les corps étrangers sont moins fréquents chez les chats, mais pas impossible pour autant. Lorsque des vomissements persistants surviennent chez les animaux âgés, ils sont souvent provoqués par une affection grave.

Le recours aux examens complémentaires dépend des cas. L’anamnèse et l’examen clinique sont généralement suffisants pour diagnostiquer un mal des transports, un syndrome vestibulaire ou une intoxication. Pour les autres cas, l’approche dépendra de la sévérité et de la chronicité des vomissements, ainsi que des éventuels signes associés.

Les vomissements aigus modérés

Si l’état général du patient est bon et que l’hypothèse d’un corps étranger a été exclue, on recommande de mettre en place un traitement symptomatique et de revoir l’animal 2-3 jours plus tard selon le cas (ou avant si son cas ne s’améliore pas).

Les vomissements aigus sévères

L’objectif initial est de déterminer si les vomissements sont d’origine gastro-intestinale ou non, et si le traitement est médical ou chirurgical (pour retirer un corps étranger par exemple). Pour explorer les causes extra-intestinales et pour évaluer la sévérité de la déshydratation ou du déséquilibre électrolytique pouvant faire suite aux vomissements, on recommande d’effectuer une NF sanguine, une biochimie (incluant l’urée, la créatinine, les enzymes hépatiques, la bilirubine, l’albumine, les globulines, le glucose, le sodium, le potassium, le chlore, le calcium ± l’amylase et la lipase) :t une analyse urinaire. On effectuera une palpation transrectale de la prostate chez les chiens non castrés. On réalisera des clichés radiographiques de l’abdomen (vue latérale droite et ventro-dorsale) afin de rechercher la présence d’un corps étranger ou d’une autre source d’obstruction intestinale nécessitant une intervention chirurgicale ; lorsque l’on détecte le « signe du gravier » (accumulation de petites particules de densité minérale dans l’intestin grêle correspondant au chyme intestinal) associé à une dilatation des anses de l’intestin grêle, il s’agit très probablement d’une obstruction. Si le clinicien n’est pas sOr qu’il y ait une obstruction intestinale, il peut effectuer un transit baryté. L’échographie abdominale est utile pour diagnostiquer un pyomètre, une péritonite ou une pancréatite. Lors de suspicion de pancréatite, on recommande d’effectuer un dosage de la lipase pancréatique sérique grâce à l’immuno-réactivité spécifique d’espèce (cPLI ou fPLI). Lors d’hématémèse, on pourra explorer l’hypothèse d’un ulcère gastro-intestinal (en particulier secondaire aux AINS), d’une tumeur ou d’un trouble de l’hémostase.

L’endoscopie est très utile pour diagnostiquer (et souvent retirer) un corps étranger gastrique, ainsi que pour détecter des lésions de la muqueuse stomacale ou duodénale et faire une biopsie.

Les vomissements chroniques ou récurrents

On effectuera des analyses sanguines, biochimiques et urinaires comme décrit précédemment, qu’on pourra compléter par un examen radiographique ± échographique. Pour explorer la fonction hépatique, il est possible d’effectuer un test de stimulation des acides biliaires, et pour exclure une maladie d’Addison atypique, un test de stimulation à l’ACTH (chez les chiens),car ces affections ne pourront pas forcément être diagnostiquées uniquement avec une analyse biochimique classique. Chez les chats, on effectuera un test de dépistage du FeLV/FIV ainsi qu’un dosage de la thyroxine (T.). Pour les cas chroniques ou récidivants, lorsque toutes les origines gastro-intestinales ont été exclues, on recommande de mettre en place un 1 régime d’exclusion strict avec de nouvelles sources de protéines et de glucides avant d’envisager une procédure plus invasive. Bien qu’il soit possible de faire une sérologie pour diagnostiquer une allergie alimentaire, l’interprétation et la fiabilité des résultats sont sujets à controverse, il n’existe aucune alternative fiable au régime d’exclusion. Si l’on pense que les vomissements sont d’origine gastro-intestinale, il est possible de poursuivre les investigations en réalisant plusieurs biopsies par endoscopie ou laparotomie.

Traitement

Le traitement symptomatique des vomissements aigus modérés consiste en un jeûne de 24h suivi de l’introduction d’une petite quantité de nourriture très digestible et pauvre en graisse. Il est important d’inciter l’animal à boire régulièrement de petites quantités ; des solutions appétentes contenant des électrolytes pourront être proposées en plus de l’eau plate. Si toute obstruction gastro-intestinale a été exclue, il est possible d’administrer des anti-émétiques (métoclopramide ou maropitant). Il convient d’examiner à nouveau les patients dont l’état ne s’améliore pas après 2-3 jours, ou avant si leur état s’est aggravé. il est possible d’envisager un traitement anti-parasitaire, en particulier chez les chiots et les chatons ; cependant, si les vomissements persistent, un traitement oral n’est pas le plus adapté et il faut trouver une autre voie d’administration. Les antibiotiques ne sont pas indiqués pour traiter une gastro-entérite aiguë en routine.

Pour les patients souffrant de vomissements aigus sévères, on conseille de corriger la déshydratation et les éventuels déséquilibres électrolytiques en mettant en place une fluidothérapie, le temps de réaliser d’autres examens complémentaires. Lors d’hématémèse, on administrera des protecteurs de la muqueuse gastrique (sucralfate et oméprazole ou un anti-histaminique de type 2 tel que la cimétidine).

Le traitement des vomissements chroniques ou récurrents dépend de l’identification de la cause sous- 1 jacente. Pour le traitement du mal des transports, il existe du maropitant sous forme de comprimé avec une AMM pour le chat et le chien (Cérénia•).

Si le traitement initial est sans effet, ou si les symptômes récidivent, il convient d’examiner à nouveau l’animal pour effectuer d’autres analyses comme décrit précédemment. Si l’on souhaite limiter les frais, il faut éviter l’hospitalisation autant que possible. Cependant, il est important de bien faire comprendre au propriétaire l’importance de ramener l’animal s’il n’y a aucune amélioration de son état. Pour les cas aigus sévères, on conseille d’effectuer rapidement une radiographie abdominale afin d’essayer d’exclure toute affection nécessitant une intervention chirurgicale urgente. Pour les cas plus chroniques, on recommande d’effectuer des analyses sanguines et biochimiques {ainsi qu’un dosage de la T4) en priorité afin d’exclure les origines systémiques les plus courantes de vomissements. On effectuera les analyses par étape, il est important de ne pas négliger les causes non intestinales de vomissements. Avant d’effectuer des analyses plus coûteuses, il est possible d’essayer un traitement anti-parasitaire ou un régime alimentaire d’exclusion ; cependant, il est important d’informer le propriétaire que l’allergie alimentaire et le parasitisme ne sont pas les causes les plus courantes de vomissements et qu’il est probable qu’il faille envisager d’autres analyses.

On envisagera de référer l’animal si les tests réalisables à la clinique ne permettent pas d’aboutir à un diagnostic, ou si la maladie que le clinicien soupçonne ne répond pas comme prévu au traitement. Il est préférable qu’un examen endoscopique soit réalisé par un spécialiste afin que le duodénum et l’estomac soient correctement explorés et que les biopsies soient convenablement effectuées si besoin. Il est moins risqué pour le patient d’obtenir les biopsies par endoscopie plutôt que par une laparotomie exploratrice; on conseille donc de discuter avec le propriétaire de la possibilité d’en référer à un spécialiste si le matériel ou le personnel compétent n’est pas disponible au sein de la clinique.