Gérer les vomissements

mai 16th, 2016 | Redigé par admin in Vomissements - (0 Comments)
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Les vomissements sont fréquemment rencontrés en pratique courante. ll est important de différencier les vomissements (expulsion forcée du contenu de l’estomac et/ou de l’intestin grêle), des régurgitations (expulsion de substances présentes dans le pharynx ou l’œsophage) car l’approche diagnostique et le traitement sont différents. Contrairement au vomissement, la régurgitation est un phénomène assez passif au cours duquel il n’y a pas d’efforts expulsifs ou de nausée ; on ne retrouve normalement pas de bile dans les substances produites. Chez certains patients, il est difficile de faire la différence entre ces deux symptômes. Le plus souvent, le vomissement est un mécanisme protecteur du tube digestif, mais il peut également révéler une affection systémique grave.

Principaux diagnostics différentiels

  • Affection gastro-intestinale – mauvaises habitudes alimentaires, obstruction, maladie inflammatoire (ex : gastro-entérite aiguë, maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI)), maladie infectieuse comme lors de parasitisme, d’ulcération, de tumeur, d’une infection par un parvovirus ou par Giardia (souvent associée à de la diarrhée)

  • Trouble abdominal extra-digestif – pancréatite, affection hépatique, insuffisance rénale, pyomètre, péritonite, prostatite

  • Affection métabolique/endocrinienne-hyperthyroïdie chez les chats, hypercalcémie, maladie d’Addison, cétoacidose diabétique

  • Médicament/produits toxiques

  • Mal des transports

  • Atteinte du SNC – syndrome vestibulaire, tumeur cérébrale.

Le premier objectif est d’arriver à savoir si les vomissements sont provoqués par une affection systémique ou gastro-intestinale. Il est important de recueillir une anamnèse complète afin de vérifier qu’il s’agit bien de vomissements, quelle est leur fréquence, depuis quand sont-ils apparus et s’ils font suite à une situation particulière (par exemple un lien avec le moment du repas). Il faut aussi demander quel est l’aspect du vomi, s’il y a une diarrhée ou un amaigrissement associé, et s’il y a eu d’autres changements récents tels qu’une modification de la prise de boisson, de nourriture, ou du comportement. Certains animaux vomissant souvent compenseront la perte de liquide par une augmentation de la prise de boisson, alors que d’autres ne boiront plus du tout et risquent davantage d’être déshydratés. Si la polydipsie précède les vomissements, il est probable que l’animal souffre d’une maladie systémique, comme un diabète sucré, une insuffisance rénale, un pyomètre ou une hypercalcémie. Il faut aussi demander au propriétaire s’il a récemment modifié l’alimentation de son animal ou s’il l’a vu mâcher des cailloux, des ordures,ou s’il a eu accès à des médicaments ou des produits toxiques. Lorsqu’il y a du sang dans le vomi,il peut être frais ou à moitié digéré (ressemble à du marc de café). Si le propriétaire décrit des efforts expulsifs pour vomir mais sans que l’animal y arrive, il faut penser à une dilatation-torsion de l’estomac.

On effectuera un examen clinique complet en prêtant une attention particulière à la palpation abdominale. Il est important de remarquer que certains corps étrangers situés dans l’estomac ou dans l’intestin ne seront pas palpables. Les corps étrangers linéaires sont particulièrement difficiles à diagnostiquer. On examinera attentivement la cavité buccale afin de détecter par exemple la présence d’un fil qui se serait entortillé autour de la base de la langue, en particulier chez les chatons. Une palpation abdominale sous sédation ou anesthésie générale peut dans certains cas être utile. Il est important de rechercher tout signe de maladie systémique, par exemple lors de pyomètre (chez les chiennes entières), d’ulcère urémique, de goitre {chez les chats) ou de prostatite (chez les chiens mâles entiers).

Les mauvaises habitudes alimentaires sont souvent à l’origine de l’apparition de vomissements aigus et de diarrhée chez les chiens, mais il faut aussi envisager la possibilité qu’il y ait un corps étranger ou une pancréatite. Les corps étrangers sont moins fréquents chez les chats, mais pas impossible pour autant. Lorsque des vomissements persistants surviennent chez les animaux âgés, ils sont souvent provoqués par une affection grave.

Le recours aux examens complémentaires dépend des cas. L’anamnèse et l’examen clinique sont généralement suffisants pour diagnostiquer un mal des transports, un syndrome vestibulaire ou une intoxication. Pour les autres cas, l’approche dépendra de la sévérité et de la chronicité des vomissements, ainsi que des éventuels signes associés.

Les vomissements aigus modérés

Si l’état général du patient est bon et que l’hypothèse d’un corps étranger a été exclue, on recommande de mettre en place un traitement symptomatique et de revoir l’animal 2-3 jours plus tard selon le cas (ou avant si son cas ne s’améliore pas).

Les vomissements aigus sévères

L’objectif initial est de déterminer si les vomissements sont d’origine gastro-intestinale ou non, et si le traitement est médical ou chirurgical (pour retirer un corps étranger par exemple). Pour explorer les causes extra-intestinales et pour évaluer la sévérité de la déshydratation ou du déséquilibre électrolytique pouvant faire suite aux vomissements, on recommande d’effectuer une NF sanguine, une biochimie (incluant l’urée, la créatinine, les enzymes hépatiques, la bilirubine, l’albumine, les globulines, le glucose, le sodium, le potassium, le chlore, le calcium ± l’amylase et la lipase) :t une analyse urinaire. On effectuera une palpation transrectale de la prostate chez les chiens non castrés. On réalisera des clichés radiographiques de l’abdomen (vue latérale droite et ventro-dorsale) afin de rechercher la présence d’un corps étranger ou d’une autre source d’obstruction intestinale nécessitant une intervention chirurgicale ; lorsque l’on détecte le « signe du gravier » (accumulation de petites particules de densité minérale dans l’intestin grêle correspondant au chyme intestinal) associé à une dilatation des anses de l’intestin grêle, il s’agit très probablement d’une obstruction. Si le clinicien n’est pas sOr qu’il y ait une obstruction intestinale, il peut effectuer un transit baryté. L’échographie abdominale est utile pour diagnostiquer un pyomètre, une péritonite ou une pancréatite. Lors de suspicion de pancréatite, on recommande d’effectuer un dosage de la lipase pancréatique sérique grâce à l’immuno-réactivité spécifique d’espèce (cPLI ou fPLI). Lors d’hématémèse, on pourra explorer l’hypothèse d’un ulcère gastro-intestinal (en particulier secondaire aux AINS), d’une tumeur ou d’un trouble de l’hémostase.

L’endoscopie est très utile pour diagnostiquer (et souvent retirer) un corps étranger gastrique, ainsi que pour détecter des lésions de la muqueuse stomacale ou duodénale et faire une biopsie.

Les vomissements chroniques ou récurrents

On effectuera des analyses sanguines, biochimiques et urinaires comme décrit précédemment, qu’on pourra compléter par un examen radiographique ± échographique. Pour explorer la fonction hépatique, il est possible d’effectuer un test de stimulation des acides biliaires, et pour exclure une maladie d’Addison atypique, un test de stimulation à l’ACTH (chez les chiens),car ces affections ne pourront pas forcément être diagnostiquées uniquement avec une analyse biochimique classique. Chez les chats, on effectuera un test de dépistage du FeLV/FIV ainsi qu’un dosage de la thyroxine (T.). Pour les cas chroniques ou récidivants, lorsque toutes les origines gastro-intestinales ont été exclues, on recommande de mettre en place un 1 régime d’exclusion strict avec de nouvelles sources de protéines et de glucides avant d’envisager une procédure plus invasive. Bien qu’il soit possible de faire une sérologie pour diagnostiquer une allergie alimentaire, l’interprétation et la fiabilité des résultats sont sujets à controverse, il n’existe aucune alternative fiable au régime d’exclusion. Si l’on pense que les vomissements sont d’origine gastro-intestinale, il est possible de poursuivre les investigations en réalisant plusieurs biopsies par endoscopie ou laparotomie.

Traitement

Le traitement symptomatique des vomissements aigus modérés consiste en un jeûne de 24h suivi de l’introduction d’une petite quantité de nourriture très digestible et pauvre en graisse. Il est important d’inciter l’animal à boire régulièrement de petites quantités ; des solutions appétentes contenant des électrolytes pourront être proposées en plus de l’eau plate. Si toute obstruction gastro-intestinale a été exclue, il est possible d’administrer des anti-émétiques (métoclopramide ou maropitant). Il convient d’examiner à nouveau les patients dont l’état ne s’améliore pas après 2-3 jours, ou avant si leur état s’est aggravé. il est possible d’envisager un traitement anti-parasitaire, en particulier chez les chiots et les chatons ; cependant, si les vomissements persistent, un traitement oral n’est pas le plus adapté et il faut trouver une autre voie d’administration. Les antibiotiques ne sont pas indiqués pour traiter une gastro-entérite aiguë en routine.

Pour les patients souffrant de vomissements aigus sévères, on conseille de corriger la déshydratation et les éventuels déséquilibres électrolytiques en mettant en place une fluidothérapie, le temps de réaliser d’autres examens complémentaires. Lors d’hématémèse, on administrera des protecteurs de la muqueuse gastrique (sucralfate et oméprazole ou un anti-histaminique de type 2 tel que la cimétidine).

Le traitement des vomissements chroniques ou récurrents dépend de l’identification de la cause sous- 1 jacente. Pour le traitement du mal des transports, il existe du maropitant sous forme de comprimé avec une AMM pour le chat et le chien (Cérénia•).

Si le traitement initial est sans effet, ou si les symptômes récidivent, il convient d’examiner à nouveau l’animal pour effectuer d’autres analyses comme décrit précédemment. Si l’on souhaite limiter les frais, il faut éviter l’hospitalisation autant que possible. Cependant, il est important de bien faire comprendre au propriétaire l’importance de ramener l’animal s’il n’y a aucune amélioration de son état. Pour les cas aigus sévères, on conseille d’effectuer rapidement une radiographie abdominale afin d’essayer d’exclure toute affection nécessitant une intervention chirurgicale urgente. Pour les cas plus chroniques, on recommande d’effectuer des analyses sanguines et biochimiques {ainsi qu’un dosage de la T4) en priorité afin d’exclure les origines systémiques les plus courantes de vomissements. On effectuera les analyses par étape, il est important de ne pas négliger les causes non intestinales de vomissements. Avant d’effectuer des analyses plus coûteuses, il est possible d’essayer un traitement anti-parasitaire ou un régime alimentaire d’exclusion ; cependant, il est important d’informer le propriétaire que l’allergie alimentaire et le parasitisme ne sont pas les causes les plus courantes de vomissements et qu’il est probable qu’il faille envisager d’autres analyses.

On envisagera de référer l’animal si les tests réalisables à la clinique ne permettent pas d’aboutir à un diagnostic, ou si la maladie que le clinicien soupçonne ne répond pas comme prévu au traitement. Il est préférable qu’un examen endoscopique soit réalisé par un spécialiste afin que le duodénum et l’estomac soient correctement explorés et que les biopsies soient convenablement effectuées si besoin. Il est moins risqué pour le patient d’obtenir les biopsies par endoscopie plutôt que par une laparotomie exploratrice; on conseille donc de discuter avec le propriétaire de la possibilité d’en référer à un spécialiste si le matériel ou le personnel compétent n’est pas disponible au sein de la clinique.

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Le chien ou le chat donnant l’impression de s’étouffer essaie généralement de dégager son pharynx à cause d’une sensation de gêne. Ce signe clinique, tout comme des tentatives infructueuses pour vomir, sont des symptômes fréquemment rencontrés et sont parfois le reflet d’une affection sous-jacente sévère. Il est généralement assez facile de différencier ces deux signes cliniques lors de l’examen de l’animal, ou selon la description que donne le propriétaire.

Principaux diagnostics différentiels

  • Corps étranger pharyngé – souvent un épillet, une aiguille, un hameçon ou un os

  • Blessure pharyngée – souvent provoquée par un objet pointu comme un os

  • Tumeur pharyngée comme une tumeur de la région amygdalienne (ex : mélanome, carcinome épidermoïde) ou un polype de la trompe d’Eustache (chez les chats)

  • Amygdalite

  • Adénomégalie – en particulier si elle touche les nœuds lymphatiques rétropharyngés associée à une abcédation ou une cancérisation

  • Corps étranger dans la trachée – il peut être inhalé ou avoir été aspiré depuis l’œsophage

  • Trachéite d’origine infectieuse (ex : trachéobronchite infectieuse) ou parasitaire (ex : Oslerus osleri)

  • Affection œsophagienne – en particulier présence d’un corps étranger (on retrouve souvent un os de forme irrégulière bloqué au niveau de la base du cœur) ou œsophagite. Un mégaœsophage peut être à l’origine des symptômes mais il est généralement associé à des régurgitations

  • Vomissements à jeun

  • Dilatation-torsion de l’estomac – cette affection très grave se manifeste par des tentatives généralement improductives pour vomir

  • Affection cardiaque (chez les chiens) – les quintes de toux sévères aboutissent souvent au vomissement d’un peu de mucus

  • Malformation génétique comme un voile du palais trop long ou une hypertrophie des ventricules laryngés.

Approche diagnostique

Lorsqu’un animal essaie de vomir et semble s’étouffer, il
faut demander si ces signes sont apparus soudainement ou progressivement, et si le comportement de l’animal a changé. Lorsqu’il y a un corps étranger, les symptômes apparaissent brutalement et l’animal est très agité. Quand un corps étranger est présent en région oropharyngée, on observe fréquemment du ptyalisme (avec parfois présence de sang) et l’animal se donne des coups de patte au niveau de la bouche. Il peut continuer à boire mais il s’alimente souvent difficilement. Les premiers symptômes, souvent sévères, évoluent généralement favorablement en 24h, il faut donc faire attention à l’interprétation de l’efficacité d’un traitement empirique. Les symptômes apparaissent et évoluent d’une façon plus insidieuse lorsqu’ils sont associés à une tumeur ou une malformation congénitale ; ils ne feront dans ce cas qu’empirer avec la progression de la maladie. Dans ces cas-là, l’appétit est généralement conservé.

On palpera la tête, la gorge et le cou à la recherche de signes de douleur ou d’asymétrie. On prêtera une attention particulière aux nœuds lymphatiques régionaux. Il faut essayer d’examiner la cavité buccale, mais cet examen peut être compliqué à réaliser s’ il est douloureux pour l’animal. Lorsque l’on suspecte fortement la présence d’un corps étranger, il convient de bien examiner la région oropharyngée. Il faut donc avoir un éclairage suffisant, ce qui nécessite souvent une anesthésie générale. Même s’il est possible d’établir le diagnostic sans anesthésie, il faudra en effectuer une pour retirer le corps étranger. Lors de l’examen, il faudra observer les cryptes amygdaliennes et l’arrière du palais mou. Si l’on détecte une plaie pharyngée ou un trajet fistuleux, il convient de bien l’explorer pour vérifier qu’il ne contient pas d’éléments étrangers. Un abcès à la base de la langue suggère la présence d’un corps étranger à l’intérieur.

Les clichés radiographiques sont utiles pour détecter la présence et la position des corps étrangers métalliques tels que les aiguilles ou les hameçons, mais ils ne permettront pas de voir un épillet, du bois ou une arête de poisson qui sont pourtant des corps étrangers courants en région oropharyngée. Un examen échographique de cette région peut aider à détecter une augmentation de l’épaisseur des tissus mous, un déplacement ou une cavité pouvant indiquer la présence d’un corps étranger en place ou migrant. L’anesthésie permettra aussi de détecter une malformation pharyngée ou laryngée, ou une tumeur. Si le clinicien ne trouve aucune lésion pharyngée, on recommande d’effectuer des radiographies du cou et du thorax afin de rechercher la présence d’un éventuel mégaœsophage, d’une obstruction ou d’un corps étranger dans l’oesophage.

Les chiens donnent fréquemment l’impression d’essayer de vomir ou de s’étouffer après une quinte de toux prolongée. Ces quintes peuvent être provoquées par une affection du tractus respiratoire ou une affection cardiaque, typiquement une insuffisance cardiaque congestive. Les symptômes pourront facilement être reliés à une origine cardia-respiratoire grâce à l’auscultation du cœur et des poumons. Il faudra parfois faire appel à des clichés radiographiques du thorax, à une échocardiographie ou à une endoscopie. Lorsque l’animal vomit trop fréquemment, il continuera à faire des efforts pour vomir entre les crises. A partir de l’anamnèse, il sera alors facile d’identifier les vomissements comme origine des symptômes, et il conviendra donc de rechercher leur cause. La dilatation-torsion de l’estomac est toujours associée à des efforts pour vomir, il est assez facile d’identifier cette affection grâce aux signes cliniques.

Traitement

Il est nécessaire d’établir un diagnostic pour pouvoir mettre en place un traitement approprié. La majorité des cas sont associés à une atteinte pharyngée et nécessitent un examen sous anesthésie générale pour que le pharynx, la trachée et l’œsophage puissent être correctement évalués. L’anesthésie générale facilitera également la réalisation de clichés radiographiques ou d’une échographie s’ils sont nécessaires. Lorsque le clinicien retire un corps étranger ou s’il détecte une lésion pharyngée, on recommande de prescrire des antibiotiques à court terme ainsi que des anti­ inflammatoires pour contrôler l’œdème pharyngé.

Lorsque l’on suspecte une trachéobronchite aiguë chez un chien, la prescription d’antibiotiques peut augmenter la vitesse de guérison. Lorsque les efforts pour vomir sont provoqués par une toux chronique, il convient de mettre en place un traitement adapté à l’affection présente, cardiaque ou respiratoire. De la même façon, lorsque les symptômes sont associés à des vomissements répétés, il faut rechercher la cause des vomissements.

Que faire si son état ne s’améliore pas ?

Les signes associés à la présence d’un corps étranger disparaitront spontanément après son retrait. es complications surviennent généralement à la suite d’une blessure profonde par le corps étranger, de la migration d’un épillet ou d’un corps étranger dans l’œsophage. Les blessures causées par un corps étranger et les abcès rétropharyngiens se révèlent parfois difficiles à gérer et peuvent nécessiter une opération chirurgicale assez lourde. Un corps étranger situé dans l’oesophage peut engendrer l’apparition d’une zone de nécrose à l’endroit de l’impaction plusieurs jours après son retrait, et provoquer un pneumothorax sévère, ainsi qu’une détresse respiratoire. Lors d’insuffisance cardiaque congestive ou d’infection respiratoire, si le traitement est adéquat, il devrait être efficace.

Lorsque l’on suspecte fortement la présence d’un corps étranger, d’une tumeur ou d’une malformation dans la sphère oropharyngée, il suffit d’examiner la région sous anesthésie générale pour établir le diagnostic, le pronostic, et effectuer les soins nécessaires, et ainsi éviter les frais liés à la prescription d’un traitement empirique. Lorsque l’anamnèse et l’examen clinique suggèrent la présence d’une infection respiratoire ou d’une insuffisance cardiaque congestive, il est possible de démarrer un traitement d’essai sans pousser les examens complémentaires. De la même façon, lorsque les symptômes sont provoqués par des vomissements répétés, il est préférable de les contrôler avec un anti­-émétique.

On conseille de référer s’il est impossible d’établir le diagnostic avec le matériel et le personnel disponibles au sein de la clinique. Il est aussi recommandé de référer l’animal lorsqu’il nécessite une opération chirurgicale complexe, comme pour le retrait d’un corps étranger dans l’œsophage (on est parfois amené à effectuer une thoracotomie s’il est impossible de retirer le corps étranger par endoscopie ou fluoroscopie). L’anatomie du pharynx et du cou étant complexe, il est préférable qu’un chirurgien expérimenté effectue cette opération. Il est également recommandé de référer les animaux lorsqu’ils nécessitent des traitements spécifiques tels qu’une chimiothérapie.